Για μια ρεαλιστική και δίκαιη μεταρρύθμιση στο χώρο της υγείας

Του Κώστα Κουτσομητέλη, 1.5.12

Στις σημερινές συνθήκες οικονομικής δυσπραγίας η προσφορά στους πολίτες μιας ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας και περίθαλψης φαντάζει σαν τον τετραγωνισμό του κύκλου. Καλούμαστε να ισορροπήσουμε ανάμεσα στο κόστος και την ποιότητα. Οι δείκτες ποιότητας δεν μπορούν να πέσουν κάτω από ένα ορισμένο επίπεδο αλλά και το χρήμα δεν είναι ανεξάντλητο αντίθετα έχει ένα συγκεκριμένο όριο προς τα πάνω. Δεν προτίθεμαι να σας παρουσιάσω ονειρικά μοντέλα. Αντίθετα σκοπεύω να παρουσιάσω μια πρόταση που μπορεί να συμβάλλει στη δημιουργία ενός συστήματος υγείας καθολικού, ενιαίου και αποτελεσματικού. Εννοώ ένα σύστημα υγείας που να προσφέρει σε όλους τους πολίτες του ίδια ποιοτικά χαρακτηριστικά, ανεξάρτητα από τις οικονομικές τους δυνατότητες.. Και όλα αυτά μέσα στα όρια των οικονομικών δυνατοτήτων της χώρας μας. Θέλω εδώ να σημειώσω ότι το ποσοστό του ΑΕΠ που αφιερώνουμε στην υγεία είναι ήδη εφάμιλλο των πιο προηγμένων της Ευρώπης.  Τα αποτελέσματα όμως είναι πενιχρά και βαθμός ικανοποίησης των χρηστών αλλά και των λειτουργών υγείας είναι ο χαμηλότερος από όλες τις χώρες του ευρωπαϊκού Νότου.

 Άρα τα χρήματα για την υγεία κάπου χάνονται στο δρόμο.

Θα επικεντρωθώ στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, την οποία υπηρετώ, και η οποία αφορά το 90% του πληθυσμού καθημερινά. Στη χώρα μας εφαρμόζονται δύο μοντέλα πρωτοβάθμιας περίθαλψης : Αφ’ ενός το μοντέλο του ελεύθερου επαγγελματία γιατρού που συμβάλλεται με τα ταμεία υγείας και πληρώνεται ανάλογα με τον αριθμό των ασφαλισμένων που εξυπηρετεί, και αφ’ ετέρου το μοντέλο του ΙΚΑ όπου ο γιατρός είναι υπάλληλος με σταθερό μισθό ανεξάρτητα από τον αριθμό των προσερχόμενων για εξέταση, ο δε ασφαλισμένος υποχρεούται να επισκέπτεται συγκεκριμένους γιατρούς.

Δεν θα συζητήσουμε εκτενώς για το μοντέλο ΙΚΑ γιατί όλοι μας έχουμε άμεση ή έμμεση –πικρή– εμπειρία από το σύστημα αυτό.

Αντίθετα, η ελεύθερη επιλογή του γιατρού που αμείβεται κατά πράξη προσφέρει μεγαλύτερο βαθμό ικανοποίησης για τον χρήστη. Ο μεν ασφαλισμένος ελεύθερα επιλέγει αυτόν που κατά τη γνώμη του τού προσφέρει καλύτερες υπηρεσίες, ο δε επαγγελματίας υγείας έχει κίνητρο να προσφέρει ποιοτικότερες υπηρεσίες προκειμένου να επιλεγεί.

Είναι όμως σε θέση ο χρήστης να αξιολογήσει αντικειμενικά τις προσφερόμενες υπηρεσίες? Κι αν ο γιατρός, εκμεταλλευόμενος την άγνοια του ασθενούς, του προτείνει την ακριβότερη διαγνωστική εξέταση ενώ μπορεί να φτάσει στην ίδια διάγνωση με φθηνότερο   τρόπο?  Σημειώστε εδώ ότι είμαστε πρώτοι   στην    Ευρώπη    σε    μαγνητικούς    και    αξονικούς  τομογράφους  Κι αν ο γιατρός του προτείνει ένα ακριβό φάρμακο ενώ μπορεί   να κάνει τη δουλειά του με ένα φθηνότερο? (είναι γνωστή η αντίληψη ότι καλός γιατρός είναι αυτός που γράφει ακριβά φάρμακα) Κι αν τον κουβαλάει κάθε τόσο στο ιατρείο για επανεξέταση με μόνο και μόνο για να εισπράξει αμοιβή?

Ασφαλώς τα παραπάνω ερωτήματα είναι εύλογα. Είναι βέβαιο ότι ο ασθενής δεν έχει τη δυνατότητα να φρενάρει την τάση του γιατρού για περισσότερα και ακριβότερα φάρμακα, για περισσότερες και ακριβότερες εξετάσεις, για περισσότερες επισκέψεις. Μοιάζει το σύστημα να γέρνει υπέρ των επαγγελματιών υγείας και κατά των ταμείων τα οποία πληρώνουν το μάρμαρο αλλά τελικώς και κατά των χρηστών οι οποίοι υποβάλλονται σε άσκοπες και καμιά φορά βλαβερές διαδικασίες.

Ευτυχώς εδώ η επιστήμη και η καλή ιατρική πρακτική δίνει τη λύση. Η ηλεκτρονική καταγραφή και οι διεθνείς κανόνες ενδεδειγμένης διαγνωστικής και θεραπευτικής πρακτικής (πρωτόκολλα) διασφαλίζουν ότι ο γιατρός αυτοπειθαρχεί, αυτορυθμιζεται, και παραμένει μέσα στα πλαίσια της καλής ιατρικής πρακτικής.

Για παράδειγμα μπορεί εύκολα να εξακριβωθεί αν ένας γιατρός αδικαιολόγητα χρησιμοποίησε ακριβές διαγνωστικές μεθόδους ενώ θα μπορούσε να φτάσει στο ίδιο αποτέλεσμα με φθηνότερες.  Ή αν συνταγογράφησε φάρμακα άσκοπα, παραβιάζοντας τα διεθνή στάνταρ, ή ακόμη αν παρέπεμψε τον ασθενή σε περιττές εξετάσεις. Και μόνο η επίγνωση του γιατρού ότι η πρακτική του αυτή καταγράφεται και συγκρίνεται με αντικειμενικούς δείκτες τον αποτρέπει από υπερβολές και σπατάλες.

Θεωρώ λοιπόν ότι το μοντέλο ελεύθερης επιλογής γιατρού με ταυτόχρονη και υποχρεωτική χρήση της ηλεκτρονικής καταγραφής προσφέρει ένα καλό οικονομικό και αποτελεσματικό μοντέλο πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Επίσης με την ευρεία χρήση των ηλεκτρονικών υπολογιστών το σύστημα μπορεί εύκολα και γρήγορα να επαναρυθμίζει τις αποκλίσεις του επαναφέροντας τους μέσους όρους, (πχ επισκέψεων, φαρμάκων, διαγνωστικών εξετάσεων κλπ). Μέσους όρους όμως που έχουν οριστεί από την παγκόσμια επιστημονική κοινότητα και όχι από τις φαρμακευτικές εταιρείες με στόχο τα υπερκέρδη, ούτε από τις εκάστοτε κυβερνήσεις με στόχο την κακώς εννοούμενη «οικονομία»

Για την υγεία λύσεις υπάρχουν

Μεταρρυθμίσεις στο χώρο της υγείας χρειάζονταν και πριν από την κρίση, και χωρίς να υπάρχει τρόικα και μνημόνιο. Όχι μόνο για να μπορούμε να πληρώσουμε το σύστημα υγείας, αλλά πρωτίστως για να βελτιώσουμε τη λειτουργία του. Λύσεις υπάρχουν, αρκεί να κοιτάξουμε τα προβλήματα – τα γενικά και τα ειδικά- κατάματα, να τα αναλύσουμε και να δούμε τι δυνατότητες έχουμε. Σε εποχές κρίσης, αλλά όχι μόνο, το θεμελιώδες πρόβλημα σε κάθε σύστημα υγείας είναι η χρηματοδότησή του.

Να ξεκαθαρίσω, ότι η προσφορά ενιαίας και καθολικής φροντίδας υγείας συνιστά θεμελιώδες ανθρώπινο δικαίωμα. Όμως, όπως κάθε άλλη υπηρεσία, έτσι και οι υπηρεσίες υγείας για να παραχθούν και να παρασχεθούν, έχουν κόστος.

Έχουν όμως ταυτόχρονα και μία ιδιαιτερότητα : είναι ανελαστικές και δεν σηκώνουν εκπτώσεις,

δεν   επιδέχονται  διαβαθμίσεις   στην  ποιότητα  ανάλογα  με  την   οικονομική δυνατότητα του ασθενούς   (η αποτελεσματική θεραπεία του καρκίνου έχει το ίδιο   κόστος, είτε   πρόκειται   για   φτωχό   είτε   για   πλούσιο,   για   άνεργο   ή εργαζόμενο),

δεν μπορούν να προσφερθούν μερικώς (μισό κιλό κρέας αντί για ένα μπορείς να αγοράσεις και να επιζήσεις. Μισή θεραπεία καρκίνου δεν νοείται)

Αν λοιπόν θεωρήσουμε δεδομένα τα παραπάνω (δεν μπορώ να φανταστώ άλλο τρόπο αντιμετώπισης του κόστους παρά να παρέχονται υπηρεσίες υγείας εντελώς δωρεάν μόνον σε όσους δεν μπορούν να τις πληρώσουν, οι υπόλοιποι να συμμετέχουν στο κόστος αναλογικά με τις οικονομικές τους δυνατότητες .

Απλοποιημένα και εν είδει …συνθήματος η πρόταση έχει ως εξής «Υγεία για όλους ναι. Δωρεάν υγεία για όλους όχι».

Ενδεχομένως δεν είναι η ιδεώδης πρόταση. Είναι όμως μια ρεαλιστική και δίκαιη πρόταση γιατί επιμερίζει τα βάρη και αναδιανέμει τους πόρους από τους οικονομικά δυνατότερους στους οικονομικά ασθενέστερους.

Με τις σημερινές κοινωνικοοικονομικές συνθήκες το να επαγγέλλεται κανείς δωρεάν υγεία για όλους χωρίς μηχανισμούς αναδιανομής πρακτικά οδηγεί το σύστημα σε δύο ταχύτητες με τελική κατάληξη την ανισότητα και στον χώρο της υγείας.

Εφημερία χωρίς ταλαιπωρία

Στο ειδικό τώρα: Ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα- και μεγάλος καημός όσων βρεθούν στην ανάγκη- είναι η αναμονή  στα επείγοντα των νοσοκομείων. Οι γνωστές εικόνες απ' την τηλεόραση, παρά την υπερβολή τους, καταγράφουν μια πραγματικότητα στην οποία συχνά καταρρίπτεται κάθε έννοια ανθρώπινης και αξιοπρεπούς μεταχείρισης.

Από μια έρευνα προσωπική και εμπειρική αλλά πραγματική στο ΑΧΕΠΑ σε μέρα γενικής εφημερίας

•    πέρασαν σε ένα 24ωρο περίπου 1.000 ασθενείς.

•    Απ' αυτούς μόνον 100 -130 εισήχθησαν.

Όλοι  οι  άλλοι  ασκόπως   ταλαιπωρούσαν  τον   εαυτό  τους   και  το   εφημερεύον

προσωπικό που καλείτο παράλληλα με το έμφραγμα να ασχοληθεί και με έναν

κοιλόπονο.

Φανταστείτε την άνεση και την αξιοπρεπή εικόνα που θα είχαν τα επείγοντα αν αυτοί οι

800 είχαν κάπου αλλού αντιμετωπιστεί και δεν κατέκλυζαν τα εξωτερικά ιατρεία των

εφημερευόντων νοσοκομείων.

Σε κάποια μεταγενέστερη φάση του τόπου μας, τα κέντρα υγείας αστικού τύπου θα μπορούσαν να είναι το πρώτο ανάχωμα και φίλτρο προς τα νοσοκομεία.

Σήμερα όμως ... τέτοια ώρα, τέτοια λόγια. Απαιτούνται κτίρια, εξοπλισμός, στελέχωση, άρα λεφτά. Κι αυτά δεν υπάρχουν…

Παρόλα αυτά άμεσα και χωρίς κανένα επιπλέον κόστος οι γιατροί της πρωτοβάθμιας περίθαλψης μπορούν να καλύψουν αυτό το κενό εφημερεύοντας στα ιατρεία τους, αμειβόμενοι βεβαίως γι αυτό με την επίσημη κρατική αμοιβή.

Είμαστε τόσοι πολλοί οι γιατροί που θα μας αναλογούν λίγες εφημερίες στον καθένα.

Και, εν πάση περιπτώσει, θεωρώ υποχρέωση όλου του ιατρικού δυναμικού να καλύπτει τις ανάγκες του πληθυσμού όποτε αυτοί τις χρειαστούν και όχι μέχρι τις 9 το βράδυ εκτός Σαββάτου και Κυριακής.

Γενόσημα, η λεηλασία των ασφαλιστικών ταμείων

Και ξαφνικά όλος ο κόσμος έμαθε τη λέξη γενόσημο.

Για μια βδομάδα όλοι ασχολούμαστε με το γενόσημο, γίνονται απανωτές εκπομπές εικόνας και ήχου  αλλά θεωρώ ότι ο μέσος άνθρωπος παραμένει απληροφόρητος. Η αιτία δεν βρίσκεται στη δυσκολία του θέματος αλλά στη σκόπιμη ασάφεια των άμεσα εμπλεκομένων. Δεν κατατίθενται επιχειρήματα αλλά φράσεις, λέξεις συναισθηματικά φορτισμένες  όπως λαός, δημόσια υγεία, κίνδυνος και ολίγον τρίτος κόσμος και Εβραίοι ….

Η αλήθεια είναι απλούστερη. Η πραγματική μάχη γίνεται για να διατηρήσουν οι ελληνικές φαρμακοβιομηχανίες τα υπέρογκα ποσοστά κέρδους τους εις βάρους των (ήδη ελλειμματικών) ασφαλιστικών ταμείων, δηλαδή του καθενός από μας τους ασφαλισμένους.

Τα γενόσημα φάρμακα χρησιμοποιούνται σε όλες τις προηγμένες χώρες (Γερμανία ΗΠΑ κλπ), είναι ασφαλή, αποτελεσματικά και ταυτόχρονα εξοικονομούν από 40 – 90% της φαρμακευτικής δαπάνης.  Στην Ελλάδα μέχρι τώρα υπήρχε το εξής παράδοξο. Το γενόσημο φάρμακο πουλιέται το πολύ 20% φθηνότερα και συχνά στην ίδια τιμή με το πρωτότυπο. Η επίσημη δικαιολογία είναι ή προστασία της  εγχώριας βιομηχανίας. Το ερώτημα είναι εις βάρος ποιού?

Κάντε έναν υπολογισμό. Η ετήσια φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα είναι 8,5 δις. Εάν μειώσουμε την τιμή  των γενοσήμων  κατά 40% εξοικονομούμε περίπου 3,5 δις. Τόσο είναι το επιπλέον ποσό που πληρώνουν τα ταμεία στην εγχώρια φαρμακοβιομηχανία σε αντάλλαγμα 8.500 θέσεων εργασίας. Αν υπολογίσουμε 2.500 Ε μισθολογικό κόστος ανά εργαζόμενο  το σύνολο των εργαζομένων κοστίζει 300 εκ Ευρώ. Άρα για  300 εκ που δίνουν για μισθούς οι κύριοι βιομήχανοι απαιτούν από το Κράτος τουλάχιστον 2,5 δις επιδότηση.

Οι ίδιοι βεβαίως εξάγουν φάρμακα σε προηγμένες χώρες με ποσοστό κέρδους από 40 – 90% λιγότερο απ΄ την Ελλάδα. Εκεί τους συμφέρει. Στην Ελλάδα εκβιάζουν με κλείσιμο των εργοστασίων τους. Η επίκληση σαθρών και ολίγον ρατσιστικών επιχειρημάτων ότι θα μας κατακλύσουν γενόσημα από χώρες του τρίτου κόσμου δεν στέκουν πρώτον διότι και οι ίδιοι πιθανόν την πρώτη ύλη να την παίρνουν από τις χώρες του τρίτου κόσμου και δεύτερον φανταστείτε Γερμανοί φαρμακοβιομήχανοι να επικαλεστούν το ίδιο επιχείρημα.

Η πραγματική διάσταση νομίζω ότι είναι  1) άμεση μείωση των ελλειμμάτων των ασφαλιστικών ταμείων , 2) κρατική βοήθεια για των εκσυγχρονισμό των ελληνικών φαρμακοβιομηχανιών για να γίνουν ανταγωνιστικότερες και 3) αποδοχή εκ μέρους της ελληνικής επιχειρηματικής τάξης ευρωπαϊκών και όχι τριτοκοσμικών ποσοστών κέρδους.